胎膜早破引发胎儿窘迫致新生儿脑瘫

法院判赔...万元......

一、案情摘要：

原告因“孕40⁺¹周，阴道流液30分钟”于2014-10-07 23:00入院。入院诊断：孕₁产₀孕40⁺¹周；LOA;胎膜早破；妊娠期轻度贫血。孕妇在天津市×××妇产医院定期产检孕妇，孕期除轻度贫血外，产科各项指标均正常。2014年10月7日22:00余自然破水，羊水清，胎心好，无发热等不适。收入院治疗。次日8:00自然临产，宫缩乏力，10:10给予缩宫素点滴加强宫缩至16:00停药，11:35宫口2+cm，给予硬膜外镇痛，持续吸氧、心电监护及胎心监护（至约15:00），未见明显异常，15:00-18:50期间，未见胎心监护图，分娩记录中胎心正常。17:40宫口开全，LOP，S+1，发现羊水三度，通知医生，未予特殊处理，18:20记录S+2，羊水三度，胎心监护图显示18:3-18:45期间胎心正常，此后未见监护图，但根据分娩记录，18:50胎心108bpm，19:00胎心142bpm，19:10胎心130bpm。19:17会阴侧切助产女婴，体重3570g，羊水Ⅲ度，即刻评分6分，给予初步复苏：吸痰、正压通气。APGAR评分7-8-8，转儿科。2014-10-09 10:31～2014-10-15 15:00转入天津市×××人民医院儿科救治。 2014-10-24 14:00～2014-10-29 09:00转入北京军区总医院足月NICU科救治。北京军区总医院出院诊断：新生儿窒息、 新生儿缺氧缺血性脑病。 

 本案的损害后果是：新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）致重度非肢体瘫运动障碍（脑瘫）。

二、原告代理意见：

（1）关于孕妇第二产程助产过程中的过错：

    ①被告第二产程时，未及时行胎心监护的过错：  

根据病历材料，孕妇进入第二产程时，虽然临产记录中的胎心基本正常，但在17:40宫口开全时发现羊水Ⅲ度，15:00-18:50期间、18:45-19:17分娩期间，未见胎心监护图；硬膜外镇痛使用到何时停止？等重要信息或资料均未记载。被告对这一重要病情变化未予重视，未及时行胎心监护的医疗行为，违反《临床技术操作规范 妇产科学分册》关于胎儿电子监护适应症的规范要求。

胎心监护图对判断胎儿是否发生胎儿窘迫（胎粪吸入）、是否需要尽快终止妊娠具有指导治疗意义，直接影响了对胎儿是否发生胎儿窘迫（胎粪吸入）病情变化的判断，参与了损害后果（新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病）形成的过程，被告存在医疗过错。

②被告未及时进行胎心监护图检查及未尽快会阴切开终止分娩的医疗过错：

根据病历材料，被告对第一产程的处理符合诊疗常规。进入第二产程时，即17:40宫口开全时发现羊水Ⅲ度，18:20时先露下降至S+2，LOA，应考虑助产尽快终止妊娠。但被告在发现羊水Ⅲ度后，仍然是观察，且未行胎心监护图。此时胎儿存在胎粪吸入的风险，对此风险的处理，被告未及时行胎心监护，对判断胎儿是否发生胎儿窘迫（胎粪吸入）、是否需要尽快终止妊娠产生不利影响，导致医方发生未尽快终止分娩的医疗行为。直至19:17常规侧切分娩，此时胎儿胎粪吸入的风险已经发生。被告存在违反《临床技术操作规范 妇产科学分册》关于会阴切开缝合术适应症的规范，存在未及时完善胎心监护图检查及未尽快会阴切开终止分娩的医疗过错。该过错与胎儿胎粪吸入乃至新生儿窒息的不良后果之间存在因果关系。   

（2）被告新生儿复苏过程中的过错：

据病历记录载患儿出生后存在新生儿窒息：

①患儿出生后23分钟仍无哭声，说明未能成功建立自主呼吸，复苏未成功。被告存在的新生儿未及时复苏的医疗过错；

②患儿存在胎粪吸入综合征，被告只是常规吸痰，未采用胎粪吸引管进行气管内吸引。后续治疗医院记载“入院后鼻腔不断有黄绿色粘液流出，吸出较多黄绿色粘液”,提示有较多的胎粪污染的羊水吸入。被告只是常规吸痰，早期清理呼吸道不够彻底，就给予以正压通气，加重了胎粪吸入。正压通气会使残余胎粪吸入肺泡，降低肺泡气体交换功能，直接影响抢救效果。被告存在清理呼吸道不够彻底，违规给予以正压通气，加重了胎粪吸入的医疗过错；

③进入儿科后仅有氧饱和度检测TcSO₂86％，始终没有血气监测。不能判断是否需要呼吸机支持治疗，是否需要纠正酸中毒。15小时到达后续治疗医院血气证实存在酸中毒。严重酸中毒与脑损伤有关。对被告存在对新生儿未及时行血气分析，直接影响了对新生儿是否缺氧、是否需要呼吸机辅助呼吸治疗的判断。被告存在新生儿无活力时未能及时血气监测的医疗过错；

④新生儿出生后4小时持续缺氧后出现抽搐，被告在使用镇静药时剂量偏小（即使没有呼吸机支持，苯巴比妥应用应为10mg/kg/次，不等于医方5+5mg/kg/次），未能达到有效的镇静作用，未能及时控制持续抽搐，导致发生严重脑损伤的医疗过错。

⑤在新生儿发生胎粪吸入、新生儿窒息后，被告存在违反《中国重症患者转运指南(2010) (草案)》的规范，未及时转至有抢救条件的医疗机构救治的医疗过错；

被告对新生儿复苏过程中的上述过错，均违反《临床诊疗指南 妇产科学分册》新生儿窒息与复苏的规范要求，导致严重脑损伤的发生。   

（3）关于遗传代谢筛查：

新生儿在后续治疗过程中，陆军总医院完善了遗传代谢筛查，排除了新生儿特异性氨基酸和脂酰肉碱代谢异常；

对上述检查发现，后续治疗医院已经完成鉴别诊断，排除了自身疾病导致患儿发生重度新生儿缺血缺氧性脑病的可能性。被告关于新生儿脑瘫是遗传代谢疾病导致的辩护意见，没有事实依据和科学依据，不能成立。

（4）根据病历材料记载，原告对新生儿的治疗抢救过程中，没有患儿家属放弃治疗任何医疗文件和记载。被告关于“患儿家属放弃治疗，应有患方自行承担”的辩护意见，没有事实依据，不能成立。

三、被告代理意见：

（1）我院诊断正确，诊疗措施及时、得当，告知充分，不存在医疗过错。

（2）应考虑其他医院的诊疗行为对患儿的影响。

（3）应排除其他原因所致的缺氧缺血性脑病。

（4）患儿家属放弃治疗，应有患方自行承担。

四、鉴定意见：

（一）天津市×××妇产医院对被鉴定人李×和史××的医疗过程中存在以下医疗过错：

1.医方对孕妇李×被第二产程助产过程中：存在⑴未及时行胎心监护和⑵未尽快终止分娩的医疗过错；

2.医方对新生儿史××发生新生儿窒息救治过程中存在：⑴未及时转至有抢救条件的医疗机构救治和⑵未能采用正确的复苏方式复苏的医疗过错。

（二）天津市×××妇产医院上述医疗过错均与史××新生儿窒息、重度新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫、重度非肢体瘫运动障碍的损害后果之间存在主要的因果关系，参与度系数值60～90%。

（三）被鉴定人重度非肢体瘫运动障碍（脑瘫）的伤残程度属一级残疾。

（四）被鉴定人的护理程度属完全护理依赖，护理人数原则上为2人。

     （五）被鉴定人的护理期限、营养期限可考虑为长期。

（六）被鉴定人存在一定的医疗依赖，其后续治疗具体方案建议根据国家三级甲等专科医院医嘱执行，费用建议以实际支出为准。

（七）被鉴定人需要配置残疾辅助器具，具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准。

五、判决（调解）要旨：

法院认为通过鉴定、鉴定人书面回复、鉴定人出庭质证，原告、被告对法院委托的鉴定意见没有异议。被告同意对原告的损失进行合理合法地赔偿，经法院主持调解，各方当事人自愿达成如下协议;

一、被告1赔偿原告医疗费、护理费、伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、护理依赖費用、残疾器具费、鉴定费......等共计×××0000.58元（×××万元×75%）。

二、原告李×自愿放弃其他诉讼请求，......

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。......

六、专家点评：

原告患足月胎膜早破，被告救治过程中存在医疗过错最终造成新生儿缺血缺氧性脑病、重度非肢体瘫运动障碍（脑瘫）严重损害后果的典型案例。在当时医疗水平下，胎膜早破治疗原则是“应紧急处理，终止妊娠”，胎肺已成熟者，有明显感染征象或胎儿窘迫、胎位异常、胎头高浮、宫颈不成熟者，应行剖宫产；并发症为感染、胎儿宫内窒息，属可以预见、不能完全避免的并发症。治愈性为可治愈，预后良好。胎膜早破发生率约5%。由胎膜早破引发的医疗纠纷案亦较多见。

本案在我们受理之前，已经委托当地多家律师事务所代理，皆因不能完成评残而未能顺利诉讼。

本案的损害后果是重度非肢体瘫运动障碍（脑瘫）。对于非肢体瘫运动障碍的致残程度等级鉴定并不是单纯依据肌张力、共济失调、不自主运动或者震颤等临床表现的严重程度，而须着重依据被鉴定人生活自理能力受阻程度进行鉴定。而学龄前儿童生活自理能力尚未发育成熟，导致学龄前儿童不能完成生活自理能力受阻程度的评定，而无法完成评残鉴定。不能评残进而导致不能进行护理依赖程度评定。残疾赔偿金、残疾器具费、护理依赖程度费用占全部赔偿金的60%以上。上述鉴定标准的缺陷造成学龄前儿童获得合法赔偿的权利无法实现。

通过我们对此案的代理，能不能完成评残，实现委托人残疾赔偿金、护理依赖程度费用的赔偿诉求，是本案成功诉讼的关键，是对我们医疗律师和专家团队的诉讼能力的一次高难度的挑战。我们医疗律师的上述代理意见最终全部被鉴定人、法院依法予以认定，患方得到合理赔偿。是我们医疗律师+专家团队对每起案件，在医疗律师代理过程中，始终坚持根据医疗过错涉及的不同专业学科，无论涉及几个学科，均由相应学科的临床专家进行独立审查评判，即“坚持本专业的专业性评价”的原则，又强调多学科专家配合的科学代理方案。如本案，先后经过法医学专家参入重点解决如何克服司法鉴定标准缺陷的专业性问题：首先完善新生儿缺血缺氧性脑病的损害后果的证明，发现、固定、发掘相关证据(图1)，证明原告目前脑损伤的程度在现代医学条件下，其终身都处于重度非肢体瘫运动障碍（脑瘫）鉴定标准中描述的残疾状态：不能自行进食、翻身、大小便、穿衣、洗漱以及自主行动，需由他人接触身体的帮助与护理。为完成非肢体瘫运动障碍评残提供扎实的科学证据；妇产科专家参入解决被告哪些具体医疗过错，参与促进孕妇从胎膜早破（自身疾病）到胎儿窘迫致新生儿窒息（损害后果）的专业性问题；儿科专家参入解决新生儿窒息抢救过程中被告哪些具体医疗过错，参入原告重度非肢体瘫运动障碍（脑瘫）形成的专业性问题。经过多学科论证，用医学为患者发声，用法律为弱者代言。将一看似不能评残、二无成案可能的诉求成功胜诉，说明再复杂的医疗纠纷、再专业的证据，都可以找到恰当的、科学的代理方案并成功胜诉。您离胜诉只差一个电话：136 9120 2662 。

附图：图1

声明：专家团队意见是易凯律师事务所对医疗纠纷案件的质量控制措施，不对委托人另行收费。