孕妇因绒毛膜羊膜炎引发胎儿胎粪吸入综合征死亡

法院判赔...万元......

一、案情摘要：

原告于2014-12-30 16:00门诊以发热，“停经40⁺不规律腹痛7小时，胎心率增快1小时”入院中国人民武装警察部队××医院（以下简称被告1）。次日进行了感染相关检查，并给予抗生素抗感染治疗，复查胎心监护可靠，因患者体温持续高，且CRP、WBC进一步升高，于2014-12-31 20:50急诊手术剖宫产，活产一男婴，羊水Ⅲ度，1分钟 Apgar评分7分，出生后立即行气管插管吸引胎粪、辅助呼吸，5分钟、10分钟 Apgar评分9分。2014-12-31 20:55在气管插管正压给氧下新生儿全身皮肤变红润、肌张力恢复正常、呼吸浅快，监测血氧95-100%。停止正压通气后血氧下降，故保留气管插管持续正压通气，观察血氧持续在95-100%，被告2认为具备转运条件（具体转出时间未见记载），并负责转运。患儿于2014-12-31 22:12入住中国人民解放军第××医院新生儿科（以下简称被告2）救治。新生儿于2015-01-01 13:08抢救无效死亡。死亡原因：胎粪吸入综合征。2015-01-06胎盘病理诊断：绒毛膜羊膜炎。

 本案的损害后果是：孕妇患绒毛膜羊膜炎引发新生儿胎粪吸入综合征，二被告救治过程中存在医疗过错最终导致新生儿死亡。故诉至法院。

二、原告代理意见：

1、关于被告1的医疗过错及过错与损害后果之间的因果关系：

（1）被告1对绒毛膜羊膜炎的处理存在过错：

被告1没有及时终止妊娠，没有采取必要的措施，是新生儿致死的主要原因。

孕妇发热、腹痛需要考虑绒毛膜羊膜炎的可能，并及时进行相应检查（常规为WBC、CRP）。孕妇因发热于2014-12-30 16:00入院后，被告1没有检查血常规，而是依据2014-12-17血常规检查结果完成“首次病程记录”。由于2014-12-17血常规不能反映患者2014-12-30的病例特征，影响了拟诊讨论和诊疗计划。直到2014-12-31 06:05才完成检查血常规、CRP。此时，提示患者存在严重感染的病理特征，导致延迟约12h给予抗生素治疗。被告1在孕妇入院时没有检查血常规，而是依据2014-12-17血常规检查结果完成“首次病程记录”的医疗行为，违反《病历书写基本规范》第二十二条第（一）款第1项之规范。被告1在患者因发热、腹痛入院后，存在未及时检查血常规致未及时给予抗生素治疗的医疗过错，与新生儿的死亡存在因果关系。

（2）被告1未及时终止妊娠的过错：

被告1未能及时发现胎儿异常，延误治疗，未及时行剖宫产术，没有及时终止妊娠过错，与新生儿的死亡存在因果关系。

被告1提出在孕妇产前检查和分娩过程，我院按照诊疗规范予以积极诊治，诊疗措施无延误，胎儿死亡与我院的诊疗行为之间没有因果关系的辩护意见没有事实依据。

根据病历记载证明：入院后患者体温持续升高，CRP和WBC进一步升高，存在严重感染的病理特征，于2014-12-31 20:45（即入院后28小时45分钟）行急诊剖宫产术的事实证明，被告1违反绒毛膜羊膜炎必须及时终止妊娠，尽快急诊剖宫产的临床常规，被告1存在过错，与新生儿的死亡存在因果关系。

 （3）被告1导致胎儿窒息加重的过错：

 被告1对产妇入院时没有常规检查血常规、CRP，导致延迟约12h给予抗生素治疗医疗过错和对胎儿监护不够，未能及时发现胎儿异常的过错，导致新生儿死亡的损害后果。

 根据病历材料，术中见羊水Ⅲ度，棕黄色，粘稠，可见胎粪颗粒。新生儿躯干红、四肢青紫、肌张力稍差，哭声弱，吸气时三凹征明显。血氧50%，心率128-136次/分。予以清理呼吸道，气管插管清理呼吸道后正压给氧。Apgar评分1分钟7分，5分钟、10分钟均9分。上述病历记载证明：新生儿在出身前存在严重宫内感染和宫内缺氧，出生时有轻度窒息和胎粪吸入综合征，死亡率较高。根据该专业领域多数专家认可的技术方法，《中华妇产科学（第二版）》认为：羊膜腔感染一经确诊，广谱抗菌素十分必要。治疗目的是降低胎婴儿发病率和病死率，首先需要给胎儿提供有效的抗生素……。同时认为：羊膜腔感染一经确诊，无论孕期大小应尽快结束妊娠。对新生儿的危险性更取决于胎儿在感染的环境内时间的长短，时间越长新生儿感染和死胎的可能性越大。因此，被告1未及时检查血常规、CRP，导致孕妇抗生素应用延迟、剖宫产手术延迟，均与胎儿出现感染窒息加重最终死亡的损害后果之间存在因果关系。

 （4）被告1存在未及时给予新生儿抗生素应用的医疗过错：

 根据被告1病历材料证明，新生儿保留气管插管持续正压通气，观察血氧持续在95-100%，具备新生儿抗生素条件。根据被告1病历材料证明：被告1在没有按《中华妇产科学（第二版）》临床规范要求的：“首先需要给胎儿提供有效的抗生素”的过错的前提下，没有采取补救措施，在具备给予新生儿抗生素条件时，没有给予新生儿抗生素治疗。被告1存在未及时给予新生儿抗生素应用的医疗过错，均与胎儿出现感染窒息加重最终死亡的损害后果之间存在因果关系。

2、关于被告2的医疗过错及过错与损害后果之间的因果关系：

（1）被告2对新生儿转运途中的医疗过错：

原告认为：转运途中患儿病情持续加重，对新生儿转运途中的处理存在医疗过错。根据被告1“新生儿病程记录”：2014-12-31 20:55新生儿在保留气管插管持续正压通气条件下，观察血氧持续在95-100%，新生儿全身皮肤变红润、肌张力恢复正常、呼吸浅快，具备转运条件（具体转出时间未见记载）。新生儿在保留气管插管持续正压通气条件下，被告2负责新生儿转运。患儿于2014-12-31 22:12入住被告2新生儿科时存在：①皮肤苍白，氧饱和度迅速下降至60%。提示医方在院际转运过程中未能维持恰当的通气及氧合；②到达转运目的医院后首次血气有严重酸中毒。提示患儿在转运途中再次发生严重缺氧；③《中国重症患者转运指南(2010) (草案)》规范的“护送人员必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等，并记入病历”。根据被告2的病历材料，被告2违反上述规范要求，在2014-12-31 20:55～2014-12-31 22:12入住被告2新生儿科时，期间约2小时余没有任何病历记载，原则违反《中国重症患者转运指南(2010) (草案)》规范的医疗过错，导致在2小时余转运期间，未能维持恰当的通气及氧合，造成新生儿在转运途中再次发生严重缺氧，最终转运不成功的医疗过错。与新生儿死亡的损害后果之间存在因果关系；

（2）被告2未及时更换机械通气模式(SIMV换高频)及“通气振幅错误”，导致新生儿一直处于严重高碳酸血症和缺氧状态的医疗过错：

     根据被告2病历记载：新生儿到达转运目的医院后首次血气有严重酸中毒，机械通气(SIMV)模式未能使血气结果改善，而且继续恶化，二氧化碳分压持续上升至97.3mmhg。在值班医生处理不满意时，未能及时请示上级医生，未及时更换机械通气模式(SIMV换高频)，导致患儿一直处于严重高碳酸血症和缺氧状态。入院2小时后更换机械通气模式，使用高频通气，但通气振幅在35-40之间。出生时体重4000g，振幅应在60以上，提示缺少足月儿（巨大儿）应用高频通气的经验，以至于使用高频通气也未能有效地改善患儿通气和换气。在患儿一直处于严重高碳酸血症和缺氧状态，机械通气(SIMV)模式未能使血气结果改善，在继续恶化的病情变化过程中，住院医师一直未向上级医师汇报，导致更换高频通气模式不及时、不成功。因此，被告2在早期应用高频通气应更加积极，①存在未及时更换机械通气模式(SIMV换高频)的过错；②存在通气振幅不足的过错，致患儿一直处于严重高碳酸血症和缺氧状态。与新生儿死亡的损害后果之间存在因果关系；

（3）被告2在对患儿实施呼吸机辅助呼吸时，存在清理呼吸道不彻底的医疗过错。

被告2病历材料证明（危重新生儿监护记录单）：2014-12-31 22:12入院，2014-12-31 23:40“遵医嘱给予吸痰，为胎粪样物质”。新生儿入院后两个半小时，仍然从呼吸道中清理出胎粪，提示早期清理呼吸道不够彻底。气道中始终残存胎粪样物质，导致患儿通气和换气障碍。由于新生儿呼吸道残存胎粪物质，在机械通气下可致胎粪物质吸入至肺泡，导致肺泡换气功能下降，临床表现为机械通气效果不明显，患儿气道中始终存在胎粪样物质是导致患儿通气和换气障碍的根本原因。被告2对胎粪吸入综合征患儿缺乏呼吸道残存胎粪物质的警惕性，因此，医方在实施呼吸机辅助呼吸时，存在清理呼吸道不彻底的医疗过错，在机械通气下可致胎粪物质吸入至肺泡，肺泡换气功能进一步下降，导致新生儿高碳酸血症和缺氧状态，与新生儿死亡的损害后果之间存在因果关系。

鉴于二被告上述医疗过错的事实，申请司法鉴定机构并法院，请求二被告共同承担新生儿死亡的赔偿责任。

三、被告代理意见：

1、被告1代理意见：

（1）医院的诊疗过程符合医学规范，没有违规的地方。

    （2）新生儿最终死亡应是自身因素所致。

2、被告2代理意见：

（1）我院对患者的诊断准确无误。

    （2）我院在明确诊断的基础上所实施的各项诊疗措施及时、正确、合理，抢救治疗过程无延误及错误。

    （3）我院对患者家属知情告知及时、全面，充分尊重了患者家属的知情选择权。

   （4）我院的诊疗过程未对患者造成任何医疗损害后果。

四、鉴定意见：

     刘××之子死亡原因：孕妇患绒毛膜羊膜炎引发新生儿胎粪吸入综合征，最终导致新生儿死亡。

1、中国人民武装警察部队××医院对被鉴定人刘××、刘××之子的医疗过程中存在以下医疗过错：

①医方对刘××存在未及时检查血常规导致抗生素应用延迟、剖宫产手术延迟的医疗过错；

②对刘××之子存在未及时给予新生儿抗生素应用的医疗过错。

上述医疗过错与新生儿出现感染窒息加重相关，新生儿最终死亡的损害后果与医方的医疗过错之间存在次要的因果关系。

 2、中国人民解放军第××医院对被鉴定人刘××之子的医疗过程中存在以下医疗过错：

①医方在实施院际转运的医疗行为过程中，对刘××之子未能维持恰当的通气及氧合，导致患儿在转运途中再次发生严重缺氧，最终转运不成功，存在医疗过错；

    ②医方对刘××之子存在未及时更换机械通气模式(SIMV换高频)、通气振幅不足，导致更换高频通气模式不及时、不成功的医疗过错；

    ③医方对刘××之子实施呼吸机辅助呼吸时，存在未及时清理呼吸道，导致残留胎粪吸入肺泡，影响肺泡气体交换的医疗过错。

    医方上述医疗过错均与被鉴定人刘××之子死亡的损害后果之间存在共同的因果关系。

五、判决（调解）要旨：

法院认为通过鉴定、鉴定人书面回复、鉴定人出庭质证，原告、二被告对法院委托的鉴定意见没有异议，二被告同意对原告的损失进行合理合法地赔偿，经法院主持调解，各方当事人自愿达成如下协议;

一、被告1赔偿原告医疗费、护理费、伙食补助费、误工费、死亡赔偿金、精神抚慰金、鉴定费......等共计××0000.58元（××万元×30%）。

二、被告2赔偿原告医疗费、护理费、伙食补助费、误工费、死亡赔偿金、精神抚慰金、鉴定费......等共计××0000.58元（××万元×50%）。

三、原告刘××自愿放弃其他诉讼请求，......

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。......

六、专家点评：

原告患绒毛膜羊膜炎引发新生儿胎粪吸入综合征，二被告救治过程中存在医疗过错最终导致新生儿死亡严重损害后果的典型案例。在目前医疗水平下，存在死亡率较高的科学局限性（国内病死率7.0-15.0%、国外病死率3.0-12.0%），还有两家医院参与救治的因素。新生儿最终死亡的损害后果发生，存在复杂的多因一果的因果关系。案件的复杂程度之高，代理代理难度之大，显而易见。由绒毛膜羊膜炎、新生儿胎粪吸入综合征引发的医疗纠纷案亦较多见。

本案在我们受理之前，已经委托当地多家律师事务所代理，皆因当地对原告自身疾病（绒毛膜羊膜炎）、足月巨大儿（出生时体重4000g）、胎粪吸入、二被告医疗机构各自医疗过错等诸多因素相互作用，难以厘清。对因果关系、参与度，限于技术原因更是难以完成鉴定而未能顺利诉讼。

通过我们对此案代理，能不能厘清案件中复杂的多因一果的因果关系，明确参与救治医院各自的医疗行为过程中是否存在医疗过错，成为能否成功胜诉的关键，是对我们医疗律师和专家团队的诉讼能力的一次高难度的挑战。我们医疗律师的上述代理意见最终全部被鉴定人、法院依法予以认定，患方得到合理赔偿。是我们医疗律师+专家团队对每起案件，在医疗律师代理过程中，始终坚持根据医疗过错涉及的不同专业学科，无论涉及几个学科，均由相应学科的临床专家进行独立审查评判，即“坚持本专业的专业性评价”的原则，又强调多学科专家配合的科学代理方案。如本案，先后经过法医学专家参入重点解决以司法鉴定的标准全面审查病历材料，发现可能存在的问题，会同相应学科的临床专家明确过错事实，明确评定标准等重要性问题；妇产科专家参入解决被告1涉及产科救治过程中未及时检查血常规导致孕妇抗生素应用延迟、剖宫产手术延迟的医疗过错的问题；新生儿科专家参入解决涉及新生儿救治过程中未及时给予新生儿抗生素应用；在实施院际转运过程中，未能维持恰当的通气及氧合，导致患儿在转运途中再次发生严重缺氧，最终转运不成功；在呼吸机辅助呼吸中未及时更换机械通气模式(SIMV换高频)、通气振幅不足，导致更换高频通气模式不及时、不成功；在呼吸机辅助呼吸中未及时清理呼吸道，导致残留胎粪吸入肺泡，影响肺泡气体交换等重要的专业性问题。经过多学科论证，用医学为患者发声，用法律为弱者代言。将一起经多次代理均不成功的疑难复杂案件、成功胜诉，最终能按医疗过错责任程度的50%+30%调解成功，得到合理赔偿，不是所有的代理人都能做到的。说明再复杂的医疗纠纷、再专业的证据，都可以找到恰当的、科学的代理方案并成功胜诉。您离胜诉只差一个电话：136 9120 2662 。

附图：图1

声明：专家团队意见是易凯律师事务所对医疗纠纷案件的质量控制措施，不对委托人另行收费。