全脑血管造影手术，并发脑干出血，法院判赔某某万元......
一、案情摘要：
患者于2011-04-12因右侧小脑出血入××医科大学第一医院住院，2011-04-14行全脑血管造影手术结束时发生脑干出血，医院行脑室穿刺引流术，病情稳定后，2011-06-29转院至××煤炭中心医院住院。稳定后出院门诊维持治疗，2012-02-27因脑出血后遗症死亡。患方认为医院治疗过程中存在医疗过错诉至法院。
二、原告代理意见：
1、患者是否具有全脑血管造影的适应证和禁忌证：
患方对死亡医学证明书给出的患者因脑出血后遗症，呼吸循环衰竭死亡的死亡原因无异议。患者于2011-04-12因右侧小脑出血住院，医方术前已经诊断为“右小脑半球出血破入脑室”，患者是否还有全脑血管造影的必要性？患者入院后病情处于进展中，医方2011-04-14术前未行CT检查，不能明确排除患者是否术前并发脑疝的禁忌证，故医方关于“具有全脑血管造影的适应证，无禁忌证”的辩解缺乏事实根据，请本次鉴定查明患者是否具有全脑血管造影的适应证和禁忌证；
2、被告漏诊高血压病：
    根据病历记载，患者入院时血压194/104mmHg, 2011-04-14 00:00～09:00患者血压波动在167-142/98-79mmHg之间，2011-04-14 09:00行全脑血管造影术，术毕（导管室内）患者出现呼之不应，血压240/120mmHg，急查CT,原右小脑半球出血处再次出血，向上向前波及脑干。上述临床过程说明医方术前对患者高血压未能给予高度关注，术前血压控制不充分，发生手术时血压升高的异常情况。同时，医方在出、入院诊断中均无高血压的相关诊断，漏诊高血压病。高血压是脑出血的病因，医方在没有有效控制患者血压的情况下行DSA，在DSA过程中，造影剂加压注入脑动脉的操作，加大了患者再次脑出血的风险。医方关于“脑出血属手术并发症，与医院的诊疗行为之间不存在法律上的因果关系”的辩解，没有事实根据，患者DSA影像客观的记录了造影剂加压注入的瞬间，脑动脉显影的同时，再次发生了脑出血的客观事实。医方应当承担术前血压控制不充分，漏诊高血压病的医疗过错的赔偿责任；
3、全脑血管造影的风险医方未充分告知：
根据术前“手术治疗知性同意书”中有动脉瘤、动静脉畸形破裂出血的风险告知内容。没有全脑血管造影与再次脑出血的风险告知内容，根据目前医学文献记载这种严重并发症的发生率为1-3‰，属可以预见但无法避免的并发症，且全脑血管造影与再次脑出血有直接关系。对此，医方应该进行充分、详细的告知，让患者充分知情选择。医方没有如实告知患方，患方在不知情的情况下，承担了再次脑干出血的严重损害后果（图1～3）。医方应该承担术前告知不足的医疗过错的赔偿责任。
医方上述诊疗行为存在严重过错，死亡损害后果与诊疗过错之间具有直接因果关系。
三、被告代理意见：
1、具有全脑血管造影的适应证，无禁忌证；2、脑出血属手术并发症，与医院的诊疗行为之间不存在法律上的因果关系；3、高血压病是患者自身的原发疾病，已经给予药物控制，与医院的诊疗行为之间不存在法律上的因果关系。医方已尽救治职责，患方死亡的损害后果与医方诊疗行为之间无因果关系，不存在过错。
四、鉴定意见要点：
患者存在“原因不明的脑内出血”的客观病情，具有全脑血管造影的适应证。未发现患者存在全脑血管造影的禁忌证。但是，医方在诊疗过程中存在术前血压控制不充分，漏诊高血压病及术前告知不足的医疗过错。由于全脑血管造影与再次脑出血有直接关系，属可以预见但无法完全避免的并发症。医方的医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为C级，参与度系数值为20-40%。
五、法院判决（调解）要旨：
本案在审理过程中，被告同意对原告的损失进行合理合法地赔偿，经法院主持调解，各方当事人自愿达成如下协议;
一、××医科大学第一医院赔偿×××医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金......鉴定费等损失共计×80000元，......
二、×××、×××自愿放弃其他诉讼请求，各方当事人就此别无其他纠葛。
    上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
六、专家点评：
全脑血管造影全称为经皮动脉插管脑血管造影术(以下简称DSA)。本案依据鉴定意见的上限调解成功，得益于医疗律师+专家证人团队的完美配合，得益于对“勤劳专业地维护委托人利益最大化”的理念的坚持。患者损害后果是发生在DSA过程中，是医患双方争议的焦点。根据患方专家证人的意见，在本案证据的举证质证阶段，向法庭提出将医方掌握的DSA过程中患者的全部影像资料作为主要证据提交法庭，通过交换证据患方合法获得了这些重要证据的复制件。DSA过程中患者的影像资料客观清晰地证明了全脑血管造影与再次脑出血有直接关系（见图1～3），为认定患者的损害后果与医方医疗行为（DSA）之间存在因果关系，提供了扎实地科学证据，是本案成功鉴定并胜诉的关键证据。
另一特别值得点赞是，患方代理团队始终坚持“勤劳坚定地维护委托人利益最大化”的理念！对是否具有DSA的适应证和禁忌证的陈述意见，在早期讨论中发生争议：本案属脑血管介入治疗专科的医疗纠纷，专业性十分突出。专家辅助人团队中的脑血管介入治疗方面的专家，在审查患者DSA过程的全部影像资料和病历材料后认为“患者具有DSA的适应证，未发现存在DSA的禁忌证”。医疗律师则认为“DSA术前(当天)被告没有进行CT检查，不能明确排除患者术前是否存在脑疝的手术禁忌证”；被告如果在患者没有手术适应证，或者患者存在手术禁忌证的情况下施行手术，发生的损害后果被告均需承担全部赔偿责任，是委托人的重大利益。最终统一意见将“患者是否具有DSA的适应证和禁忌证”作为首要的举证质证重点，承担手术中发生再次脑出血全部责任。虽然 ，由于受送检材料的局限性影响（没有DSA术前当日CT），鉴定人最终没有支持我们这一诉求。但是，在法庭举证质证过程中，患方的代理团队根据病历记载，再次提出这一诉求：患者“2011-04-12 21:30因头晕1天，加重伴呕吐3次入院，急行头颅CT示：右侧小脑半球出血破入脑室”的事实，举证患者客观存在随时发生“脑疝”的病情进展，从手术安全角度出发，存在需要行CT检查排除脑疝的禁忌证的临床需要。被告术前当日未做CT检查，不能证明患者术前（14日）不存在脑疝的禁忌证,应当承担举证不能的法律责任，承担手术中发生再次脑出血全部责任。
最终在法院主持下本案按鉴定意见的上限调解，事实上是将被告的责任程度上调一级。患方医疗律师的代理意见经过鉴定，经过质证，最终全部被法院依法予以认定，患方得到合理赔偿。罗俊老师主持的医疗律师+专家辅助人团队对每起案件，始终坚持在医疗律师代理过程中，根据医疗过错涉及的不同专业学科，不管涉及几个学科，均由相应学科的临床专家进行独立审查评判，即“坚持本专业的专业性评价”的原则，又强调多学科专家配合的科学代理方案。如本案，先后经过法医学专家参入解决关键证据的固定、获取等重要性问题；脑外科、介入治疗专家参入解决DSA的禁忌证、适应证问题。经过多学科论证，用医学为患者发声，用法律为弱者代言。再复杂的医疗过错责任赔偿案件、再专业的证据，我们都可以找到恰当的、科学的代理方案并成功胜诉。您离胜诉只差一个电话：136 9120 2662 。
本案给我们的教训是：DSA虽然可以动态观察脑血流和侧支循环，并可同期完成介入治疗，仍是其他检查手段无法替代的重要方法。但是，如果没有“同期完成介入治疗”的适应证，脑出血应该谨慎选择DSA检查！
附图1～3：

声明：专家团队意见是易凯律师事务所对医疗纠纷案件的质量控制措施，不对委托人另行收费。