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成功案例
主动脉覆膜支架植入致左侧大面积脑梗塞
    发布时间: 2018-03-22 11:27    
主动脉覆膜支架植入不当,法院判赔某某万元......

一、案情摘要:
患者于2011-05-09因“主动脉瘤”入院。2011-05-11局麻下行主动脉覆膜支架植入术。术中出现覆膜支架近端将左锁骨下动脉及左颈总动脉开口封闭。急转手术室全麻下行右腋动脉至左锁骨下动脉人工血管搭桥+人工血管至左颈总动脉搭桥(转流血管为大隐静脉)术,麻醉清醒后,右侧肢体未见活动征象,头颅CT检查诊断为左侧大面积脑梗塞。患方认为医院治疗过程中存在医疗过错诉至法院。

二、原告代理意见:
1、被告术前①存在没有履行支架植入有可能阻塞左颈总动脉的告知义务;②存在没有履行手术方案选择的告知义务的医疗过错:
医方应该先搭桥转流后再植入支架,就可以避免阻塞左颈总动脉致左侧大面积脑梗塞的损害后果。该问题涉及手术方案的选择。根据病历材料,患者2011-05-09入院,2012-05-09办理外请专家申请表,在2012-05-10签署同意手术记录单,在术前讨论,术前小结中均预见到患者主动脉瘤距离左锁骨下动脉开口较近,约1cm(见图4), 为保证动脉瘤被完全隔绝,左锁骨下动脉必须封堵的风险已经告知。但对覆膜支架植入有可能阻塞左颈总动脉的风险未见评估告知,也未见是否先搭桥转流后再植入支架的问题的告知,亦没有两种手术治疗方案供患者知情选择的医疗文件及记载。上述证据证明医方术前存在没有履行支架植入有可能阻塞左颈总动脉的告知义务,存在没有履行手术方案选择的告知义务的医疗过错。

2、被告在覆膜支架植入手术中存在未尽充分注意之义务的医疗过错的赔偿责任;
医方诊断“主动脉弓部假性动脉瘤”明确,造成支架覆盖封堵了左颈总动脉开口的主要原因是手术中介入医生与台下监控人员之间的互通配合提示未尽充分注意之义务有关。瘤体距左锁骨下动脉开口约1cm, 为保证动脉瘤被完全隔绝,左锁骨下动脉必须封堵,医方已经告知。为此,手术中穿刺左桡动脉将一猪尾管经左锁骨下动脉至升主动脉。穿刺右股动脉送入猪尾管至升主动脉。上述二猪尾管在主动脉弓的交汇点,即为支架近端不可超越的标志点(见图1),超越此标志点就会有封闭左颈总动脉(因左颈总动脉开口距此标志点仅1cm)的风险,手术设计的标志点是明确的。放置支架时术者及台下监控人员的配合提示出现失误,未尽充分注意之义务,发生支架释放过高,支架近端超越标志点约2cm,达头臂干动脉开口边缘,导致支架近端将左颈总动脉、左锁骨下动脉封闭(见图2),此为手术操作失误之结果。故,医方存在手术中未尽充分注意之义务的医疗过错。

3、术中支架覆盖堵塞左颈总动脉开口后,医方应承担抢救手术不及时和不具备抢救手术条件的医疗过错的赔偿责任:
医方术中支架覆盖堵塞左颈总动脉开口,造成左侧大脑血供障碍,之后紧急行搭桥转流术。根据病历材料,患者左侧大面积脑梗塞与手术时间过分延迟和医方无低温体外循环,无选择性脑灌注的手术条件相关。故,被告应承担抢救手术不及时和不具备抢救手术条件的医疗过错的赔偿责任。

被告上述医疗过错与患者最终左侧大面积脑梗塞的损害后果之间存在全部因果关系。被告应承担医疗过错的全部赔偿责任。

三、被告代理意见:
1、患者主动脉弓动脉瘤诊断明确,手术指征明确,支架植入适应症合理,术前准备充分,术中出现左颈总动脉被支架近端封闭后,及时对相应侧枝搭桥转流。医院已尽诊疗义务;
2、术后主动脉弓部动脉瘤被完全隔绝(见图3),达到一定的治疗效果;
3、术后左颈总动脉、左锁骨下动脉旁路血供正常,证明手术使用的“记忆合金血管支架”产品质量合格;
4、患者术前存在高血压病2级(极高危险组)的基础疾病,是患者发生脑梗塞的潜在的风险。
医方已尽救治职责,患方的损害后果与医方诊疗行为之间无因果关系,不存在过错。

四、鉴定意见要点:
医方存在①术前对覆膜支架植入有可能阻塞左颈总动脉的风险、对手术方案选择没有履行告知义务的医疗过错;②手术中未尽充分注意之义务,造成支架覆盖堵塞左颈总动脉开口的医疗过错;③在抢救手术的过程中存在抢救不及时和不具备抢救条件的医疗过错。患者客观存在瘤体距左颈总动脉开口距离太近,存在手术操作难度极大的复杂病情。最终导致患者左侧大面积脑梗塞的损害后果。医方的医疗过错与患者的损害后果之间存在主要的因果关系,医疗过错参与度为E级,理论系数值为75%。

五、法院判决(调解)要旨:
本案在审理过程中,原告、被告对双方共同委托的鉴定意见没有异议,被告同意对原告的损失进行合理合法地赔偿,经法院主持调解,各方当事人自愿达成如下协议;
一、邯郸市××医院赔偿×××医疗费、护理费、伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、护理依赖費、残疾器具费、精神抚慰金就、鉴定费......等共计××0000.58元(×××万元×75%)。
二、×××、×××自愿放弃其他诉讼请求,......
上述协议,不违反法律规定,本院予以确认。

六、专家点评:
患者因“主动脉弓主动脉瘤”行主动脉覆膜支架植入术。瘤体巨大,距左颈总动脉开口距离太近,存在手术操作难度极大的复杂病情(图4)。手术的主要治疗目的已经达到,即动脉瘤被完全隔绝(图3),患者因主动脉弓部假性动脉瘤破裂的风险得以有效控制,威胁患者生命安全的危险得以解除。

对手术主要治疗目的已经达到的医疗损害的代理,通常很困难。本案最终按医疗过错责任程度的75%调解成功,得益于委托人(原告)在案发之初即委托医疗律师+专家辅助人的代理团队。原告医疗律师团队中的心血管外科专家辅助人和法医学专家辅助人,根据本案医疗纠纷发生争议的焦点集中在主动脉覆膜支架植入手术过程中,建议除及时复印封存病历外,把复制封存手术影像资料作为重点,为还原争议事实,固定了证据。

在分析全部病历材料和影像资料后,在初期调解过程中,心血管外科专家辅助人在对医方手术中支架覆盖堵塞左颈总动脉开口过错原因、发生过错的过程,结合手术影像资料进行深入浅出的分析,明确过错发生是因放置支架时术者及台下监控人员的配合提示出现失误,发生支架释放过高,支架近端超越标志点约2cm,达头臂干动脉开口边缘,导致支架近端将左颈总动脉、左锁骨下动脉封闭(图1~2)。

结合对抢救手术不具备抢救条件和抢救不及时的后果分析,科学的指出:如果医院具备抢救手术(搭桥转流)条件(低温体外循环和选择性低温脑灌注)和有充分预案(搭桥转流手术准备),在抢救及时的情况下,低温体外循环和选择性低温脑灌注可以大大缩短脑组织缺血时间,还可以在低温下脑组织得到最大限度的保护,为搭桥转流手术争取时间,以尽可能避免大面积脑梗塞的发生。如果这些救治措施医方都履行了充分注意义务,仍然不能避免大面积脑梗塞发生,则该后果在司法鉴定中应认定为“医疗意外”,属“限于当时的医疗水平难以诊疗”的范畴,就能证明医方没有医疗过错,当然就不承担赔偿责任,这是《侵权责任法》第六十条第三款明确规定的。反之,如本案,医院不具备抢救手术条件(无低温体外循环和选择性低温脑灌注)、无充分预案(无搭桥转流手术准备),客观发生损害后果(左侧大面积脑梗塞),就理应承担抢救手术不及时和不具备抢救手术条件的医疗过错。

在医患双方自行调解阶段,委托人(患方)认为应该先搭桥转流手术后再做支架植入,就可以避免患者左侧大面积脑梗塞损害后果发生。医方存在手术方案选择错误。医方则坚称:是否必须先搭桥转流后再植入支架,目前无明确标准,故,不存在手术方案选择错误的问题。医患双方自行调解面临失败。

法医学专家辅助人在分析全部病历材料和影像资料后指出:本案是外请专家手术,本院不具备低温体外循环和选择性低温脑灌注的手术条件,这就需要医方进行全面详细的术前告知。被告没有履行告知义务:包括对覆膜支架植入不能完全避免阻塞左颈总动脉致左侧大脑缺血性损害的风险告知;包括发生阻塞左颈总动脉后的紧急损害后果,医院无低温体外循环和选择性低温脑灌注条件的风险告知;进而影响搭桥转流抢救手术效果的风险告知;还包括手术方式的选择,如通过先搭桥转流后再植入支架,选择更安全的手术方式,进而规避发生阻塞左颈总动脉后,避免造成左侧大脑缺血性损害的充分告知。

医疗律师进一步指出,被告关于“手术方式选择目前无明确标准和规定,医院不应承担手术方式选择的告知义务”的辩解意见,应该是以医院具备处置“阻塞左颈总动脉”损害后果的设备和能力为前提条件的。事实证明被告不具备这一保证安全的前提条件,被告“不应承担手术方式选择的告知义务”的辩解意见,违反医疗行为应遵循安全第一的医疗良知,存在违反告知义务的医疗过错。

诸如此类法律归责的思辨、医疗科学的分析,令医患双方当事人十分信服,为医患双方相互信任、沟通诉求,为调解奠定基础,通过原被告双方共同委托鉴定,最终在法院主持下达成调解协议。患方医疗律师的代理意见经过鉴定,经过质证,最终全部被法院依法予以认定,患方得到合理赔偿。罗俊老师主持的医疗律师+专家辅助人代理团队始终坚持用医学为患者发声,用法律为弱者代言。再复杂的医疗过错责任赔偿案件、再专业的证据,我们都可以找到恰当的、科学的代理方案并成功胜诉。如本案,手术主要治疗目的已经达到,最终能按医疗过错责任程度的75%调解成功,不是所有的代理人都能做到的。
附图: