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成功案例
脊柱后凸后路截骨矫形手术致双下肢截瘫
    发布时间: 2018-05-18 15:50    
脊柱后凸后路截骨矫形手术致双下肢截瘫,法院判赔某某万元......

一、案情摘要:
患者于2008-01-02被诊断为结核性脊柱后凸畸形入××××大学北京××医院住院。于2008-01-16 09:20~16:00行脊柱后凸后路截骨矫形椎弓根钉棒系统内固定钛网及椎板植骨融合术。当日晚患者出现双下肢无知觉、不能活动,进而大小便失禁,双下肢截瘫。患方认为医院治疗过程中存在医疗过错诉至法院。

二、原告(患方)陈述意见:
1、被告存在术前漏诊腰1椎体水平脊髓内缺血性病变的医疗过错,患者存在手术禁忌证:
根据2005-05-17MRI(术前)所见:腰1椎体水平脊髓内见小点状长T2信号,为小缺血软化灶,属脊髓内缺血性病变(图1)。医方存在术前漏诊腰1椎体水平脊髓内缺血性病变的医疗过错,应当承担违反手术禁忌证原则,施行手术导致双下肢截瘫的赔偿责任;

2、被告手术不成功:手术遗留腰1椎体部位碎骨状结构向后突出,加重原相应部位的硬膜囊及脊髓受压(图2~5),是导致双下肢截瘫的直接原因:
   根据被告术后检查:①2008-02-04脊髓造影报告为:于L1水平椎管后突成角,硬膜囊明显受压,造影剂浅淡,椎管狭窄呈截断征。②2008-02-04CT见腰1椎体部位碎骨状结构向后突出,较术前(2005-05-17MRI)后凸结构形态变锐,压迫硬膜囊及脊髓。上述医学影像学检查结果说明:手术虽使患者脊柱后凸畸形得到一定矫正,但腰1椎体水平后凸压迫硬膜囊及脊髓的病情未能得到改善且有所加重的事实客观存在(图2~5)。被告应当承担手术导致双下肢截瘫的赔偿责任。

二、被告(医方)陈述意见:
1、患者具有脊柱后凸后路截骨矫形椎弓根钉棒系统内固定钛网及椎板植骨融合术的适应证,腰1椎体水平脊髓内的小缺血软化灶不构成手术禁忌证;
2、截瘫考虑与脊髓胸段缺血再灌注损伤及患者结核性脊柱后凸畸形严重相关,与手术无关。医方已尽救治职责,患方的损害后果与医方诊疗行为之间无因果关系,不存在过错。

三、鉴定意见:
1、①患者术前存在的“腰1椎体水平脊髓内小缺血软化灶”的客观病情尚不构成手术禁忌证。②手术遗留腰1椎体部位碎骨状结构向后突出,较术前(2005-05-17MRI)后凸结构形态变锐,压迫硬膜囊及脊髓加重。上述两项单一因素均不可能直接导致术后当天发生截瘫。但是,当上述两种风险叠加时发生截瘫的可能性是客观存在的。因此,医方存在术前漏诊患者腰1椎体水平脊髓内存在小的缺血性病变;存在手术未能有效纠正患者腰1椎体水平后凸压迫硬膜囊及脊髓的医疗过错。患方术前存在腰1椎体水平脊髓内缺血性病变的疾病基础;存在脊椎结核20余年,Cobb角达122°,即使不行手术治疗,也存在出现截瘫的风险。因此,行手术矫正的风险确实很大。今日之截瘫的后果是多种复杂因素共同导致的结果,存在复杂的多因一果的参与因素,医方的医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系,综合评定后建议参与度为40%。

2、被鉴定人腰1水平以下截瘫,根据北京市《人体损伤致残程度鉴定标准(2011年修订稿)》第223款之规定,构成二级伤残。

四、法院判决(调解)要旨:
1、法院认为通过鉴定被告存在对患者漏诊术前腰1椎体水平脊髓内缺血性病变的医疗过错,虽然不构成本次手术的禁忌证,作为腰1椎体水平脊髓内缺血性病变的疾病基础的事实客观存在,增加了手术的风险,有2005-05-17MRI(术前)影像片予以证明;
2、法院认为通过鉴定被告存在手术遗留腰1椎体部位碎骨状结构向后突出,加重了压迫相应部位硬膜囊及脊髓的医疗过错。有术前(2005-05-17MRI)与术后(2008-02-04CT)影像片的图像比较予以证明;
3、经鉴定人出庭质证,进一步说明医方在上述两方面存在医疗过错。虽然行手术矫正的风险确实很大,且今日之截瘫的后果是多种复杂因素共同导致的结果,存在复杂的多因一果的参与因素。但,医方的医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系,综合评定后建议参与度为40%。
4、××大学北京××医院对该鉴定意见不服并申请鉴定人出庭质证,但不能提供证据证明符合重新鉴定的标准,其抗辩意见亦不能认定鉴定意见具有不能作为证据使用的其它情形。根据《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力。故本院对××××××号司法鉴定意见予以认定。
5、被告××大学北京××医院于本判决生效后十日内赔偿原告×××医疗费、护理费、伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、护理依赖費、残疾器具费、鉴定费等共计××0000.24元(×××万元×40%)。

五、专家点评:
“脊柱后凸后路截骨矫形椎弓根钉棒系统内固定钛网及椎板植骨融合术”在脊柱外科手术中属手术范围大、难度大、风险高的复杂手术。在国内、国外都是只有本专业一流的医院、少数顶尖专家才能施行本手术治疗。加之,本案患者自身存在腰1椎体水平脊髓内缺血性病变的疾病基础,存在脊椎结核20余年,Cobb角达122°即使不行手术治疗,也存在截瘫的风险。患者最终发生腰1水平以下截瘫的损害后果是多种复杂因素共同导致的结果。在这种复杂疾病基础上发生的医疗损害后果,代理难度极大,患者损害后果(截瘫)发生在手术后当日,是手术难以避免的并发症?还是医疗过错导致的医疗损害后果?都需要科学证据形成完整的证据链加以证明。虽然明知对患方有利的科学证据,就存在于庞杂、浩瀚如海的病历资料之中,如何甄别?如何诉讼?在早期研究案件中,专家辅助人团队中的脊柱外科专家认为:根据“手术记录”、发生双下肢截瘫后医方“手术探查记录”,没有发现医方手术过程中存在医疗过错。面对困局专家辅助人团队中的医学影像学专家提出:我们目前依据的是病历复印件,所有的医学影像检查报告,都是医方的单方观点。是否存在医疗过错?患者术前、术后的医学影像片中应该能够有所发现。本案医疗律师更进一步指出:医学影像检查报告是阅读该医学影像片大夫的个人观点,属“传来证据”;而记录检查结果的医学影像片是“原始证据”,其证明力更大。根据患方专家辅助人的意见,在本案证据的举证质证阶段,向法庭提出将医方掌握的患者术前、术后全部医学影像资料作为主要证据提交法庭,通过交换证据患方合法获得了这些重要证据的复制件。2005-05-17MRI(术前)影像片证明:患者术前腰1椎体水平脊髓内缺血性病变的疾病基础增加了手术的风险(图1);2008-02-04CT(术后)脊髓造影并矢状位重建图像证明:手术遗留腰1椎体部位碎骨状结构向后突出,加重原相应部位的硬膜囊及脊髓受压,是导致患者术后(当日)腰1椎体水平截面以下截瘫的直接原因(图2~5)。为鉴定人、法官认定患者的损害后果(截瘫)与医方医疗行为(漏诊手术部位脊髓内缺血性病变和术后遗留腰1椎体部位碎骨状结构加重压迫硬膜囊及脊髓)之间存在因果关系,提供了扎实地科学证据。是本案成功鉴定并胜诉的关键证据。

特别值得点赞是,本案患方医疗律师+专家辅助人代理团队通过专业的不懈努力,将如此复杂的案件,如此专业的证据,提炼成“常人能够判断的标准”(见图1~5),成功提交法庭作为证据,不是所有的代理人都能做到的!上述代理意见经过鉴定,经过质证,最终法院依法予以认定,患方得到合理赔偿。是易凯医疗律师、专家证人团队在代理过程中,始终坚持“勤劳专业地维护委托人利益最大化”理念的结果。
特别提示,关于术前漏诊腰1椎体水平脊髓内缺血性病变是否构成手术禁忌证的问题:手术禁忌证分为绝对禁忌症和相对禁忌证。何谓“相对禁忌证”,主要是权衡手术的收益和风险,风险大于收益即可为相对禁忌证。鉴定人认为不构成手术禁忌证指的是绝对禁忌症,鉴定意见是正确的。本案最主要的风险是手术操作过程中,包括矫正后凸畸形牵拉脊髓,都有可能导致脊髓缺血再灌注损伤而出现截瘫,而患者术前手术部位脊髓内存在缺血性病变,肯定存在手术耐受能力明显降低,无疑增加了脊髓缺血再灌注损伤风险,患者手术部位“脊髓内缺血性病变”属手术“相对禁忌证”。对存在相对禁忌证的患者是否选择手术治疗?主要是通过医方履行充分的风险告知义务,让患者履行知情选择权来决定是否手术。我们认为《侵权责任法》实施后,在医方充分履行风险告知义务的基础上,患者(患方)是权衡手术的收益和风险的主体;医方则是充分履行风险告知义务的主体。医患双方在各自的主体责任下,本着“风险自担”的民事原则,承担各自的法律责任。由于本案发生在《侵权责任法》实施之前,医方虽然有漏诊导致患者知情选择权受侵害的事实,但不适合追责。《侵权责任法》实施之后,此类告知不足导致严重后果者,都可以依法依规主张权利获得赔偿。患方医疗律师的代理意见经过鉴定,经过质证,最终全部被法院依法予以认定,患方得到合理赔偿。罗俊老师带领的医疗律师+专家辅助人团队在代理过程中,始终“坚持本专业的专业性评价原则”,用医学为患者发声,用法律为弱者代言。再复杂的医疗过错责任赔偿案件、再专业的证据,我们都可以找到恰当的、科学的代理方案并成功胜诉。
附图:见阅片照片