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成功案例
脊柱侧凸后路椎弓螺根钉内固定、植骨融合矫形术
    发布时间: 2018-05-18 15:50    
脊柱侧凸后路截骨矫形手术致出院后死亡,法院判赔某某万元......

一、案情摘要:
患者于2011-02-07以脊柱侧凸畸形入××解放军×医院住院。于2011-02-16行脊柱侧凸后路椎弓根螺钉内固定、植骨融合矫形术。术中唤醒患者双足运动、感觉良好。手术过程顺利。术后第3天(2011-02-19 12:40)出现呼吸困难,转ICU无创呼吸机辅助通气,每日试行脱机,脱机成功,救治好转后,2011-03-07转回骨科,于2011-03-25出院。2011-04-04患者因呼吸困难加剧入住天津市静海医院,经抢救无效于当日死亡。患方认为医院治疗过程中存在医疗过错诉至法院。

二、原告(患方)代理意见:
1、根据2011-03-16查房记录:氧分压:71.4mmHg,二氧化碳分压:80.1 mmHg。至出院均记载为血气情况同前。患者存在氧分压下降,二氧化碳分压升高明显,提示Ⅱ型呼吸衰竭。根据上述记载,患者出院时存在Ⅱ型呼吸衰竭,仍有术后呼吸困难的客观病情存在。医方对此病情严重程度估计不足,存在出院过早的情形,存在未尽充分注意之义务的医疗过错。
2、根据术后2011-02-22 CT片未见肺间质增厚征象(图1),可以排除患者术前或术后(至2011-02-22时)患间质性肺炎的可能性。患者出院时存在呼吸困难,由于医方在出院前未进行肺部医学影像学等相关检查,现在无证据证明患者出院时未患间质性肺炎。医方存在患者出院前未完善相关检查的医疗过错。
3、患者尸检报告示:肺淤血、肺水肿,手术部椎管内可见血凝块呈条索状约23×1×0.5cm。因此认为医院的手术存在严重过错,诱发间质性肺炎导致死亡。
医方上述诊疗行为存在严重过错,损害后果与诊疗过错之间具有直接因果关系。

二、被告(医方)陈述意见:
1、诊断明确,治疗措施选择正确,手术过程顺利,手术治疗成功;
2、术后第3天出现呼衰,抢救及时,处置得当;
3、病情明显好转后,符合出院条件。出院后因间质性肺炎导致死亡,与手术无关。医方已尽救治职责,患方的损害后果与医方诊疗行为之间无因果关系,不存在过错。

三、鉴定意见:
1、根据病历记载,患者出院时存在Ⅱ型呼吸衰竭,加之,多发性肌炎对呼吸肌的影响,患者术后发生呼吸困难的风险增大。医方对此病情严重程度估计不足,未给予治疗,出院过早,存在未尽充分注意之义务的医疗过错。
2、2011-02-22 CT片未见肺间质增厚征象,可以排除患者术前至2011-02-22期间患间质性肺炎的可能性。但是,患者出院时存在呼吸困难,医方在出院前未进行肺部医学影像学等相关检查,现在无证据证明患者出院时(2011-03-25)未患间质性肺炎。医方存在出院前未完善相关检查的医疗过错。
3、患者间质性肺炎系自身疾病,与医方医疗过错之间不存在因果关系。
4、手术部椎管内23×1×0.5cm大小条索状血凝块系手术后改变 ,没有压迫硬膜囊及脊髓,没有损害后果。
患者最终因间质性肺炎致呼吸循环衰竭死亡的后果,主要是自身疾病发展的结果,医方的医疗过错与患者死亡的后果之间存在次要的因果关系,医疗过错参与度为C级,建议参与度为20%。

四、法院判决(调解)要旨:
    原告对鉴定意见的参与度存在异议并申请鉴定人书面回复, 二○一二年十一月二十五日鉴定人对相关异议书面回复:进一步明确“医方的医疗过错与患者损害后果(死亡)之间存在次要的因果关系,医疗过错参与度为C级,参与度系数值为20-40%。”
本案在审理过程中,被告同意对原告的损失进行合理合法地赔偿,经法院主持调解,各方当事人自愿达成如下协议;
一、××解放军×医院赔偿×××医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、鉴定费等损失共计××万元,......
二、×××、×××自愿放弃其他诉讼请求,......
    上述协议,不违反法律规定,本院予以确认。

五、专家点评:
“脊柱侧凸后路椎弓根螺钉内固定、植骨融合矫形术”在脊柱外科手术中属手术范围大、难度大、风险高的复杂手术。在国内、国外都是只有本专业一流的医院、少数顶尖专家才能施行本手术治疗。加之,本案患者自身存在多发性肌炎的疾病基础,多发性肌炎是一累及全身肌肉的自身免疫性疾病,与患者“出现胸背部畸形3年,畸形进行性加重伴双侧下肢无力1年”;与本次手术后3天出现呼吸困难均存在相关性。本次手术顺利,手术本身的治疗是成功的(图2~3)。患者出院后9天余,发生呼吸困难加重死亡的病因经解剖明确诊断为:间质性肺炎、肺水肿的发生,严重影响气体交换,使肺失去通气和换气机能,终至呼吸循环功能衰竭死亡。

在这种复杂疾病基础上发生的医疗损害后果,代理难度极大,患者损害后果(死亡)发生在出院后9天余,是手术难以避免的并发症?还是自身疾病单一因素造成的?还是存在医疗过错参入了医疗损害的后果?都需要科学证据形成完整的证据链加以证明。如何甄别?如何诉讼?在早期研究案件中,专家辅助人团队中的脊柱外科专家认为:根据“手术记录”等病历材料,尸检解剖所见,没有发现医方手术过程中存在医疗过错;专家辅助人团队中的医学影像学专家审阅了患者全部医学影像片后明确:患者2011-02-22 CT片未见肺间质增厚征象,可以排除患者术前至2011-02-22期间患间质性肺炎的可能性(图1)。面对困局,专家辅助人团队中的呼吸内科专家认为:患者最终死亡于间质性肺炎所致呼吸循环功能衰竭死亡,是经病理解剖诊断的金标准。那么,患者间质性肺炎发病就是发生在术后2011-02-22至2011-03-25出院,至2011-04-04患者因呼吸困难加剧死亡的期间。其中,住院时间为:33天,出院后为:9天。根据病历记载,在此期间,至出院时患者存在:①氧分压下降,二氧化碳分压升高明显,存在Ⅱ型呼吸衰竭的情况下,出院过早。②患者在出院前存在Ⅱ型呼吸衰竭,存在进行肺部医学影像学等相关检查的必要性,以期明确患者长期持续Ⅱ型呼吸衰竭的病因。医方未进行肺部医学影像学等相关检查,导致患者出院前(2011-03-25)患间质性肺炎不能排除。因间质性肺炎如能够及时明确诊断,采用激素治疗大部分是可以控制并缓解的。故,医方上述过错与患者因间质性肺炎死亡的后果之间存在因果关系。为本案医疗律师代理提供了扎实地科学证据,是本案成功鉴定并胜诉的关键证据。
特别值得推荐是,本案成功代理并胜诉,是患方医疗律师与多学科专家辅助人通力合作的典范。在早期阶段,由于没有发现被告的具体医疗过错的事实,又加之患者系出院后死亡,案件的代理工作几乎流产。接受委托后,原告接受法医学专家辅助人建议,及时依法完成尸检,明确患者死亡原因,奠定了胜诉的证据基础。如果没有解剖明确的死亡原因,后面所有的举证都将失去事实依据。本案在法医学专家辅助人建议下,围绕死亡原因,为查清被告存在医疗过错的事实,论证被告医疗过错与患者出院后因间质性肺炎死亡的损害后果之间存在因果关系,前后经过两次鉴定,相继有法医学、脊柱外科、医学影像科、呼吸内科多个专业的医学专家参入专家辅助人的工作,最终查清了具体医疗过错之所在,患方医疗律师在法庭举证质证阶段、在司法鉴定听证会上直指被告医疗过错之要害。患方医疗律师的代理意见经过鉴定,经过质证,最终全部被法院依法予以认定,患方得到合理赔偿,是始终坚持追求“勤劳专业地维护委托人利益最大化”的结果。

本案成功代理的经验是:临床医学的复杂程度,决定了发生医疗过错的复杂性。只有坚持相关临床专业的专家,评判本专业的临床行为,才能解明医疗过错复杂性的科学事实,避免以偏概全的错误。如本案,先后经过法医学、脊柱外科、医学影像学专家参入,均未发现被告医院的过错。最后,呼吸内科专家参入评判患者出院后因间质性肺炎死亡的损害后果时,发现患者出院时存在“Ⅱ型呼吸衰竭”的事实;发现被告医院存在:①存在出院过早,未尽充分注意之义务的医疗过错;②在出院前未进行肺部医学影像学等相关检查,存在出院前未完善相关检查的医疗过错。患方医疗律师的代理意见经过鉴定,经过质证,最终全部被法院依法予以认定,患方得到合理赔偿。是罗俊老师带领的医疗律师+专家辅助人团队在代理过程中,始终“坚持本专业的专业性评价原则”,用医学为患者发声,用法律为弱者代言。再复杂的医疗过错责任赔偿案件、再专业的证据,我们都可以找到恰当的、科学的代理方案并成功胜诉。
附图: